조 사 요 청 서 접수일 : 20 년 월 일 사건번호 :
1. 조사 요청자 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 작성)
성명 :		생년월일 : . .		성별 :
소속(학생: 학과·학년·학기) :			학번/인사번호 :
연락처 :			이메일 :
2-1. 피해를 주장하는 자 (조사요청자와 피해자가 다른 경우 작성)
성명 :		생년월일 : . .		성별 :
소속(학생: 학과·학년·학기) :			학번/인사번호 :
연락처 :			이메일 :
조사요청자와의 관계 :
2-2. 조사요청자와 피해자가 다른 경우, 피해자는 조사 요청 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 성희롱·성폭력 행위를 한 행위자(피신고인)는 누구입니까?
성명 :	소속(학생: 학과·학년·학기) :			성별 :
연락처 :
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 성희롱·성폭력 행위에 관하여
① 교내 다른 부서·기관에 문제 제기를 하신 일이 있습니까? □ 있음 (부서명: ) □ 없음 ② 수사기관에 고소·고발·진정을 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 (기관명: ) □ 없음 (②-1로 이동) ②-1. 없으시다면, 수사기관에 고소·고발·진정을 제기할 의사가 있으십니까? □ 있음 □ 없음 ③ 법원·헌법재판소·국가인권위원회 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 성명으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )

* 해당되는 모든 항목에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

5. 피해자는 어떤 내용의 인권침해 또는 성희롱·성폭력 행위를 당하였습니까?
① 일시 :	② 장소 :
③ 내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다)
6. 피해자가 당한 인권침해 또는 성희롱·성폭력 행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.
7. 첨부서류 : □ 있음 (서류명: ) □ 없음
8. 피해자는 피신고인과 조정·중재 의사가 있으십니까? □ 있음 □ 없음

조사 요청자                 (서명)

계명문화대학교 인권센터

*아래 내용은 신고 시 안내 사항입니다. 충분히 숙지하시고 체크 해주세요.

※ 성폭력 사안의 경우 피해자가 만 19세 미만일 경우 대학에서 수사기관으로 신고       의무가 있음을 안내받았음 □ 예

※ 본 사안이 인권침해·성희롱·성폭력에 해당되지 않아 신고각하 사유에 해당될 시 각하될 수 있고 타부서에서 처리해야 할 사안이라고 판단될 시 이관될 수 있음을 안내받았음 □ 예

20    년    월    일

조사 요청자 :                (서명)

계명문화대학교 인권센터

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 근거 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보 수집·이용)

2. 수집 목적 : 계명문화대학교 인권센터 사건 상담 및 조사·처리

3. 수집 항목

사건 당사자 신분(성명, 성별, 학번/인사번호, 소속, 연락처, 이메일, 주소) 및 신고내용, 증거자료(휴대폰, SNS대화 내용) 등 사건 처리에 필요한 사항

4. 수집 부서

인권센터, 사건 조사·심의·징계위원회 및 관련 부서 담당자

5. 보유 및 이용기간 : 준영구

6. 개인정보 수집·이용·제공 내역

위의 개인정보 수집·이용·제공은 계명문화대학교 인권센터 규정 등에 근거하여 인권침해 및 성희롱·성폭력 사건 상담 및 조사·처리에 사용됩니다. 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 피해 사건에 대한 상담 및 조사·처리 등이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용·제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

7. 민감정보 처리 동의

민감정보란 사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 원칙적으로 처리하지 않으나, 인권침해 및 성희롱·성폭력 사건 상담 및 조사·처리에 한하여 필요한 경우 이용됩니다. 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우 상담 및 조사·처리가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 보호법에 근거한 개인정보 수집·이용·제공 및 민감정보 처리에

관한 본 동의서의 내용을 완벽하게 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

20    년      월      일

상담신청인:           (서명)