진 술 서 사건번호 :
인적사항
성명 :	생년월일 : . .		성별 :
소속(학생: 학과·학년·학기) :		학번/인사번호 :
연락처 :
신분 : □ 신고인 □ 피해자(신고인과 동일인이 아닐 경우) □ 피신고인 □ 참고인 □ 기타
2. 진술내용
본인은 계명문화대학교 인권센터에 다음과 같이 발생한 사건에 관하여 서면 진술합니다.

* 쓸 자리가 부족한 경우 별지에 계속 써주시기 바랍니다(별지마다 필히 서명해야 합니다)

년     월     일

진술인:                  (서명)

계명문화대학교 인권센터

년     월     일

진술인:                  (서명)

계명문화대학교 인권센터